Hígado graso en personas delgadas: por qué ocurre con peso normal y qué hacer (lean MASLD)

Por el Dr. Guillermo Salinas, médico cirujano y ecografista en Arica, Chile. Más de 45.000 pacientes atendidos y más de 5.000 ecografías hepáticas.

Respuesta directa: sí, una persona delgada puede tener hígado graso. Entre el 10 y el 20 % de los casos de esteatosis hepática metabólica ocurren en personas con índice de masa corporal normal, y en población asiática y latinoamericana la proporción es aún mayor. Se llama MASLD en normopeso o, en la literatura en inglés, lean MASLD. Ocurre porque lo que llena el hígado de grasa no es el peso en la balanza sino la resistencia a la insulina, la grasa visceral escondida alrededor de los órganos, la carga de azúcar y fructosa de la dieta, la pérdida de masa muscular y ciertos factores genéticos. Se trata igual que en personas con sobrepeso, con un matiz: el objetivo no es bajar de peso sino cambiar la composición corporal y la calidad de lo que se come.

Como ecografista, este diagnóstico es el que más incredulidad genera. El paciente delgado mira su informe, me mira a mí y dice: "eso es de gente gorda". Le respondo lo mismo que le diré a usted: la grasa que importa no es la que se ve, es la que está dentro del hígado y alrededor de los intestinos. Y esa no se pesa.

¿Es frecuente el hígado graso en personas de peso normal?

Más de lo que se cree. Los grandes metaanálisis publicados en The Lancet Gastroenterology & Hepatology estiman que cerca del 5 % de la población general adulta tiene hígado graso con peso normal, y que entre el 10 y el 20 % de todos los pacientes con esteatosis son delgados. En países asiáticos, donde el índice de masa corporal es en promedio más bajo, la cifra sube a un tercio. En Chile y Latinoamérica, con alta prevalencia de resistencia a la insulina y consumo elevado de bebidas azucaradas, veo el fenómeno con frecuencia en mi consulta, sobre todo en mujeres jóvenes y en hombres con abdomen prominente pero peso "normal".

Un dato importante: los estudios de seguimiento muestran que las personas delgadas con hígado graso no tienen mejor pronóstico que las personas con sobrepeso. Tienen la misma o mayor probabilidad de desarrollar inflamación, fibrosis y complicaciones cardiovasculares. El peso normal no es un escudo.

¿Por qué se acumula grasa en el hígado si estoy delgado?

1. Resistencia a la insulina sin sobrepeso

Es la causa central, igual que en personas con obesidad. La insulina alta ordena al hígado fabricar y guardar grasa, sin importar cuánto pese la persona. Muchos pacientes delgados con esteatosis tienen un HOMA-IR elevado que nadie les había medido. Lo explico en detalle en hígado graso y resistencia a la insulina.

2. Grasa visceral: el "delgado con abdomen"

Existe un fenotipo muy común que en la literatura se llama TOFI, por sus siglas en inglés: thin outside, fat inside, delgado por fuera, graso por dentro. Son personas con brazos y piernas delgados y una circunferencia abdominal aumentada. Esa grasa alrededor de los intestinos drena directamente al hígado por la vena porta. En la ecografía, veo con frecuencia un hígado brillante en personas cuyo peso jamás haría sospechar el problema.

3. Exceso de azúcar y fructosa

El hígado convierte la fructosa en grasa de forma directa, sin necesidad de insulina y sin que la persona suba de peso necesariamente. Una persona delgada que toma bebidas azucaradas o jugos a diario, o consume muchas galletas y cereales de desayuno, entrega a su hígado la materia prima exacta de la esteatosis. Es una de las historias más repetidas en mi consulta con pacientes jóvenes.

4. Poca masa muscular (sarcopenia)

El músculo es el principal consumidor de glucosa del cuerpo. Una persona delgada por falta de músculo, no por bajo nivel de grasa, tiene menos capacidad para retirar el azúcar de la sangre, y ese azúcar termina en el hígado. Esto es especialmente frecuente en personas sedentarias y en adultos mayores con peso normal.

5. Factores genéticos

Variantes en genes como PNPLA3 y TM6SF2, más frecuentes en población de origen latinoamericano, aumentan la tendencia del hígado a acumular grasa incluso con una dieta razonable y peso normal. No cambian el tratamiento, pero explican por qué algunas personas son más susceptibles que otras.

6. Otras causas que hay que descartar

En una persona delgada, el médico debe descartar con más atención causas no metabólicas: consumo de alcohol mayor al reconocido, medicamentos que producen esteatosis, hepatitis virales, enfermedad celíaca, alteraciones tiroideas (vea hígado graso y tiroides), pérdida de peso muy rápida y algunas enfermedades genéticas del metabolismo. En la nueva nomenclatura MASLD, se exige que exista al menos un criterio metabólico para el diagnóstico; si no lo hay, se busca otra explicación.

¿Cómo se diagnostica la MASLD en normopeso?

Igual que en cualquier persona, pero con más sospecha clínica, porque nadie la busca en un paciente delgado. El camino es:

1. Ecografía abdominal, que muestra el hígado brillante y permite clasificar el grado. Puede leer cómo lo evalúo en esteatosis hepática en la ecografía.
2. Circunferencia abdominal, más útil que el peso. En población latinoamericana, más de 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres ya se considera aumento de riesgo.
3. Exámenes de sangre: glicemia e insulina en ayunas (HOMA-IR), hemoglobina glicosilada, triglicéridos y HDL, transaminasas, TSH.
4. Índice FIB-4 y, si está elevado, elastografía, para evaluar fibrosis, como recomiendan las guías EASL-EASD-EASO 2024.

¿Cómo se trata el hígado graso en una persona delgada?

Aquí está el matiz más importante. En una persona con obesidad, el objetivo es perder entre un 7 y un 10 % del peso, como mostró el estudio de Vilar-Gómez en 2015. En una persona delgada, ese objetivo no aplica: no puede perder un 10 % de un peso que ya es normal sin perder músculo, y eso empeoraría el problema. Los estudios en pacientes delgados muestran que una pérdida modesta, de un 3 a un 5 %, ya reduce la grasa hepática, pero el énfasis va en otro lado:

• Retirar el azúcar y la fructosa concentrada: bebidas azucaradas, jugos, dulces, cereales de desayuno, galletas. Es la intervención con mayor impacto en este grupo. Vea alimentos prohibidos para el hígado graso.
• Bajar la carga glicémica de cada comida: menos pan blanco, arroz blanco y papas; más verduras, legumbres y proteínas de calidad.
• Ganar músculo: entrenamiento de fuerza dos o tres veces por semana. En el paciente delgado con hígado graso, el músculo es el tratamiento.
• Caminar a diario, en especial después de las comidas.
• Reducir la grasa visceral, que responde muy bien a los dos puntos anteriores, aunque la balanza casi no se mueva.
• Dormir bien y manejar el estrés, que afectan directamente la sensibilidad a la insulina.

La evidencia de los programas de remisión metabólica, como DiRECT y NHS Path to Remission, se construyó en personas con sobrepeso, pero el mecanismo que demostraron, que el hígado se vacía de grasa en semanas cuando se retira la sobrecarga de carbohidratos, se aplica también al paciente delgado. Lo que cambia es que el objetivo se mide en centímetros de abdomen y en HOMA-IR, no en kilos.

¿Cuánto tarda en revertirse el hígado graso en una persona delgada?

En mi experiencia, cuando la causa principal es el azúcar de la dieta y no hay fibrosis, el paciente delgado responde rápido: las transaminasas se normalizan en 2 a 3 meses y el hígado se ve mejor en la ecografía de los 6 meses. Cuando la causa principal es la falta de músculo, el proceso es más lento, porque construir músculo toma tiempo. Los plazos generales están en cuánto tarda en revertirse el hígado graso.

Lo que veo en mi consulta

Una paciente de 29 años, 54 kilos, índice de masa corporal de 20, llega por dolor abdominal. Hígado graso grado 2. Me dice que come "súper sano" y que no entiende. Le pregunto qué toma: jugo natural en el desayuno, una bebida azucarada al almuerzo, té con azúcar tres veces al día. Sumado, más de 100 gramos de azúcar diarios. Su HOMA-IR salió 3,8. A los cinco meses, sin bebidas ni jugos, con dos sesiones de fuerza a la semana, el control mostró un grado 1 y un HOMA-IR de 1,9. No bajó ni un kilo. Bajó cuatro centímetros de abdomen. Eso es el hígado graso en personas delgadas: no se trata de peso, se trata de metabolismo.

Preguntas frecuentes

¿Una persona delgada puede tener hígado graso?

Sí. Entre el 10 y el 20 % de los casos de hígado graso metabólico ocurren en personas con peso normal, y en población asiática y latinoamericana la proporción es mayor. Se llama MASLD en normopeso o lean MASLD. La causa es metabólica, no el peso: resistencia a la insulina, grasa visceral, exceso de azúcar y fructosa, poca masa muscular y factores genéticos.

¿El hígado graso en personas delgadas es menos grave?

No. Los estudios de seguimiento muestran que las personas delgadas con hígado graso tienen la misma o mayor probabilidad de desarrollar inflamación, fibrosis y complicaciones cardiovasculares que las personas con sobrepeso. El peso normal no protege al hígado.

¿Por qué tengo hígado graso si como sano y no subo de peso?

Con frecuencia la explicación está en el azúcar y la fructosa que no se perciben como comida: jugos, bebidas, té o café con azúcar, cereales, galletas. El hígado convierte la fructosa en grasa de forma directa sin que la persona suba de peso. También influyen la grasa abdominal escondida, la poca masa muscular y la genética. Un HOMA-IR elevado suele confirmar la causa.

¿Cómo se trata el hígado graso si tengo peso normal?

Retirando azúcar y fructosa concentrada, bajando la carga glicémica de las comidas, entrenando fuerza para ganar músculo, caminando a diario y durmiendo bien. El objetivo no es bajar de peso sino reducir la grasa visceral y mejorar la sensibilidad a la insulina; una pérdida modesta del 3 al 5 % ya reduce la grasa hepática en este grupo.

¿Qué exámenes debe hacerse una persona delgada con hígado graso?

Glicemia e insulina en ayunas para calcular el HOMA-IR, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, transaminasas, TSH y el índice FIB-4. Su médico debe además descartar con atención causas no metabólicas como alcohol, medicamentos, hepatitis virales, enfermedad celíaca o alteraciones tiroideas.

Para seguir leyendo

Tener peso normal no protege al hígado; lo que lo protege es tener un metabolismo sano. Si desea un plan completo y ordenado, paso a paso, lo desarrollé en mi libro «El Método Dr. Salinas: Revierta el Hígado Graso» (265 páginas, también disponible en Amazon). Y puede volver al índice de la Guía del Hígado para revisar el resto de los artículos.